Você tem um médico de confiança que não atende pelo plano? O reembolso permite consultar com ele e receber de volta parte do valor pago. Mas nem todo plano tem esse benefício, e o valor devolvido quase nunca é o valor total da consulta. Entender as regras antes de contratar evita frustração.
O que é o reembolso no plano de saúde
Reembolso é a devolução, pela operadora, de um valor que você pagou do próprio bolso a um médico, clínica ou laboratório fora da rede credenciada. Ele existe em duas situações bem diferentes:
- Reembolso por livre escolha: é um benefício do contrato. Você escolhe ser atendido fora da rede e a operadora devolve um valor de acordo com a tabela do plano.
- Reembolso por falta de rede: é um direito garantido pela ANS. Se a operadora não oferecer um profissional da rede dentro dos prazos máximos de atendimento, ela deve garantir o atendimento e, se você precisar pagar, reembolsar o valor.
Quais planos têm reembolso por livre escolha
O reembolso por livre escolha costuma aparecer nos planos de categoria mais alta, principalmente das operadoras que trabalham com rede credenciada ampla. Planos de rede própria, focados em clínicas e hospitais da própria operadora, normalmente não oferecem esse benefício, e por isso têm mensalidade menor.
Dentro da mesma operadora, cada categoria de plano tem um valor de reembolso diferente. Quanto mais alto o plano, maior o valor devolvido.
Quanto você recebe de volta
O valor não é o que você pagou, e sim o que está previsto na tabela de reembolso do contrato. A operadora usa uma tabela de referência e aplica um multiplicador conforme o plano. Na prática:
| Situação | O que acontece |
|---|---|
| A consulta custou menos que o limite do plano | Você recebe o valor pago |
| A consulta custou mais que o limite do plano | Você recebe só o limite, e a diferença fica com você |
| Plano sem reembolso por livre escolha | Você não recebe nada, salvo falta de rede |
Antes de contratar, peça a tabela de reembolso e pergunte quanto o plano devolve em uma consulta, em uma sessão de terapia e em exames comuns. É assim que você compara de verdade.
Prazo e documentos para pedir
Pela Lei dos Planos de Saúde, a operadora tem até 30 dias para pagar o reembolso, contados a partir da entrega de toda a documentação. Em geral, são pedidos:
- nota fiscal ou recibo com nome, CPF ou CNPJ e registro profissional de quem atendeu;
- descrição do atendimento, com data e valor;
- pedido médico, no caso de exames e terapias;
- relatório médico, em procedimentos mais complexos.
Hoje quase todas as operadoras recebem o pedido pelo aplicativo. Guarde os originais até o pagamento cair na conta.
Cuidados importantes
- Não passe a senha do aplicativo para a clínica. Algumas clínicas se oferecem para pedir o reembolso por você. Isso abre espaço para fraudes no seu nome e pode trazer problemas com a operadora.
- Não divida um recibo em vários. O recibo precisa mostrar o atendimento real, com a data e o valor corretos.
- Confira o prazo para pedir. Muitos contratos definem um tempo máximo após o atendimento para fazer a solicitação.
Dica de corretor
Reembolso vale a pena para quem já tem médicos de confiança fora da rede ou faz terapias com frequência. Para quem usa pouco o plano, pode ser melhor um plano com boa rede e mensalidade menor. Se o preço pesar, compare também o plano com coparticipação e veja quanto custa um plano de saúde em Curitiba.
