Quem já tem diabetes, hipertensão, problema na coluna ou qualquer outra condição de saúde costuma ter medo de ser recusado pelo plano. A boa notícia: nenhuma operadora pode recusar você por causa de uma doença. O que existe são regras sobre a cobertura nos primeiros meses, e é isso que você precisa entender.
O que é doença preexistente
Doença ou lesão preexistente é aquela que você ou seu responsável já sabia que tinha no momento de contratar o plano. O que vale é o conhecimento: se você nunca teve diagnóstico nem sintomas conhecidos, não precisa declarar algo que não sabe.
A declaração de saúde
Na contratação, você preenche a declaração de saúde, um questionário sobre doenças e tratamentos. Você tem direito a preencher com a orientação de um médico indicado pela operadora, sem custo, ou com um médico de sua escolha, pagando por conta própria.
A operadora pode pedir exames ou uma entrevista, mas não pode recusar a sua entrada no plano por causa da doença declarada.
Como funciona a Cobertura Parcial Temporária (CPT)
Quando você declara uma doença preexistente, a operadora pode aplicar a CPT. Durante até 24 meses, ficam suspensos apenas os itens ligados àquela doença:
- cirurgias;
- leitos de alta tecnologia, como UTI;
- procedimentos de alta complexidade, como alguns exames e tratamentos mais caros.
Todo o resto continua normal depois das carências comuns: consultas, exames simples e o tratamento de qualquer outra doença. Depois dos 24 meses, a cobertura fica completa.
| Durante a CPT | Situação |
|---|---|
| Consultas e exames simples | Cobertos após a carência comum |
| Cirurgias ligadas à doença declarada | Suspensas por até 24 meses |
| UTI e alta complexidade ligadas à doença | Suspensas por até 24 meses |
| Qualquer outra doença | Cobertura normal |
O agravo: pagar mais para ter cobertura completa
Algumas operadoras oferecem o agravo, um acréscimo na mensalidade para que você tenha cobertura total da doença desde o início, sem esperar os 24 meses. A operadora é obrigada a oferecer a CPT, mas o agravo é opcional. Quando existir, vale comparar: às vezes compensa pagar mais por um tempo para ter a cirurgia coberta antes.
E se eu não declarar?
Esconder uma doença que você conhecia é considerado fraude. Se a operadora suspeitar, ela pode abrir um processo na ANS para provar que você sabia da doença. Enquanto o processo corre, ela não pode suspender o seu atendimento. Mas, se a fraude for confirmada, você pode ter que pagar pelos procedimentos e até perder o plano. Declarar sempre sai mais barato.
No plano empresarial pode ser diferente
Nos planos empresariais com 30 vidas ou mais, não existe CPT nem carência para quem entra no plano em até 30 dias da contratação ou da admissão na empresa. Em empresas menores, cada operadora tem a sua regra, e algumas aceitam reduzir as exigências. Por isso, quem tem CNPJ, inclusive MEI, deve comparar essa opção.
Dica de corretor
Preencha a declaração com calma e com sinceridade. Depois, compare as operadoras: a forma de aplicar a CPT, a existência de agravo e as regras do plano empresarial mudam bastante de uma para outra. Veja também os prazos de carência do plano de saúde.
