O plano negou um exame e disse que ele não está no rol? Antes de aceitar a resposta, vale entender o que é o Rol da ANS, o que ele garante e quando a operadora pode, ou não, negar um procedimento.
O que é o Rol da ANS
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista de consultas, exames, cirurgias e tratamentos que todos os planos regulamentados são obrigados a cobrir. Ele é definido pela ANS e atualizado com frequência, com a inclusão de novos exames, medicamentos e terapias.
A lista completa pode ser consultada no site da ANS. Basta buscar pelo nome do procedimento.
A cobertura depende do tipo de plano
O rol vale para todos, mas cada plano cobre a parte do rol que corresponde à sua segmentação:
| Tipo de plano | O que cobre |
|---|---|
| Ambulatorial | Consultas, exames e terapias, sem internação |
| Hospitalar sem obstetrícia | Internações, cirurgias e UTI, sem parto |
| Hospitalar com obstetrícia | Internações, cirurgias, UTI, pré-natal e parto |
| Referência | Ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, em enfermaria |
| Odontológico | Procedimentos odontológicos |
A maioria dos planos vendidos hoje é ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, a cobertura mais completa.
O que fica de fora
A Lei dos Planos de Saúde permite que algumas coberturas fiquem de fora, como:
- tratamentos experimentais;
- procedimentos estéticos;
- inseminação artificial;
- medicamentos para uso em casa, com exceções como alguns remédios orais contra o câncer;
- próteses e órteses que não estejam ligadas a uma cirurgia.
E o que não está no rol?
Desde 2022, a lei diz que o rol é uma referência básica. Um tratamento que não está na lista pode ter cobertura quando tem eficácia comprovada cientificamente ou é recomendado por órgãos técnicos de saúde. Em 2025, o STF definiu critérios para isso, como prescrição médica, registro na Anvisa, falta de alternativa no rol e comprovação científica. Na prática, cada caso é avaliado individualmente.
Terapias sem limite de sessões
Uma mudança importante: desde 2022, as sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta não têm mais limite anual de quantidade quando há indicação médica. Isso beneficia principalmente famílias de crianças em tratamento contínuo.
O que fazer se o plano negar
- Peça a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula do contrato.
- Confira no site da ANS se o procedimento está no rol e se é coberto pelo seu tipo de plano.
- Reclame na ouvidoria da operadora e anote o número de protocolo.
- Se não resolver, registre uma reclamação na ANS pelo site ou pelo Disque ANS (0800 701 9656).
Dica de corretor
Todo plano cobre o rol, mas a diferença está na rede: em quais hospitais, laboratórios e clínicas você vai fazer o procedimento. Por isso, ao comparar, olhe também a rede e se o plano é regional ou nacional. Para gestantes, confira o nosso guia de plano de saúde para gestante.
