Receber um "não" do plano justamente quando você precisa é angustiante. A boa notícia é que existe um caminho organizado para contestar, e boa parte das negativas é revertida quando o pedido chega bem documentado. Veja o passo a passo.
1. Entenda o motivo da negativa
As regras da ANS obrigam a operadora a explicar o motivo da negativa em linguagem clara. Se a resposta veio só por telefone, peça que ela seja enviada por escrito (e-mail ou carta) e anote sempre o número de protocolo, a data e o nome de quem atendeu.
Os motivos mais comuns são:
- Carência: o procedimento ainda está no prazo de carência do contrato. Veja como funciona a carência.
- Doença preexistente: você declarou uma doença na entrada e está na cobertura parcial temporária. Veja doença preexistente.
- Fora do Rol da ANS ou da diretriz: o procedimento não está na lista obrigatória ou o caso não se encaixa nos critérios. Veja Rol da ANS.
- Segmentação: o plano é só ambulatorial e o pedido é de internação, por exemplo. Veja tipos de cobertura.
- Documentação: faltou relatório médico, exame anterior ou código do procedimento.
2. Peça um relatório médico detalhado
Muitas negativas caem por falta de informação. Peça ao médico um relatório com o diagnóstico, o histórico, os tratamentos já feitos e por que aquele procedimento é necessário agora. Quanto mais claro, melhor.
3. Recorra na própria operadora
Com o relatório em mãos, abra um novo pedido ou recurso pelo canal de atendimento. Se não resolver, procure a ouvidoria da operadora, que é a instância seguinte. Guarde todos os protocolos.
4. Registre a reclamação na ANS
Se a operadora mantiver a negativa, registre a reclamação na ANS pelo site ou pelo Disque ANS, 0800 701 9656. A ANS encaminha o caso para a operadora, que precisa responder dentro de um prazo. Muitos casos se resolvem nessa etapa.
5. Urgência não pode esperar
Em urgência e emergência, a lógica é outra: depois de 24 horas de contrato, o atendimento de urgência precisa ser garantido. Se a situação é grave e a negativa coloca a saúde em risco, procure atendimento imediato e, se preciso, orientação jurídica. Entenda em urgência e emergência na carência.
Erros que atrapalham
- Aceitar a negativa só por telefone, sem protocolo.
- Pagar o procedimento por conta própria sem guardar recibos e documentos.
- Deixar de declarar uma doença na entrada: isso pode virar problema muito maior que a negativa.
Como a ArauCor ajuda
Para quem contratou com a ArauCor, eu ajudo a entender o motivo da negativa, organizar os documentos e abrir o pedido no canal certo da operadora. Não substituo um advogado, mas muitas vezes a solução está em mandar o pedido do jeito certo. Fale comigo pelo WhatsApp (41) 98405-1002.
Conteúdo informativo, baseado nas regras gerais da ANS. Cada caso depende do contrato e da situação clínica.
Corretor de planos de saúde em Curitiba e sócio da Bravence Corretora (SUSEP 262185705). Atendo Curitiba e toda a região metropolitana, comparando as operadoras para indicar o plano certo para o seu caso.
Falar com o Miguel no WhatsApp →
